各區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心、各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《上海市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算操作細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
附件：《上海市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算操作細(xì)則》
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心
二○○九年四月三日
附件：
上海市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用
結(jié)算操作細(xì)則
根據(jù)《上海市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》（2002年7月22日市人民政府令第123號(hào)發(fā)布，2004年修訂）、《上海市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于貫徹〈上海市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法〉的實(shí)施細(xì)則》（滬勞保就發(fā)[2005]8號(hào)），以及上海市人力資源和社會(huì)保障局、上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室《關(guān)于本市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療有關(guān)事項(xiàng)的通知》（滬醫(yī)保辦[2009]27號(hào)），制定本操作細(xì)則。
一、外來(lái)從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的經(jīng)辦管理
外來(lái)從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)的審核、結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)由各區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)區(qū)縣醫(yī)保中心）具體辦理。
二、外來(lái)從業(yè)人員住院醫(yī)療待遇范圍及結(jié)算規(guī)定
㈠ 住院醫(yī)療待遇范圍
1、在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院（含急診觀(guān)察室留院觀(guān)察，下同）醫(yī)療費(fèi)用，納入綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇范圍。
2、在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上不屬于綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇范圍。因工作需要臨時(shí)在本市行政區(qū)域外工作期間發(fā)生的急診住院（在外省市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)療費(fèi)用，要列入綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇范圍的，由用人單位報(bào)區(qū)縣醫(yī)保中心審核確定。
㈡ 住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)定
1、外來(lái)從業(yè)人員本人或代辦人應(yīng)在外來(lái)從業(yè)人員發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)后的三個(gè)月內(nèi)，到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算。外來(lái)從業(yè)人員發(fā)生多次住院醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)按照發(fā)生醫(yī)療費(fèi)時(shí)間順序申請(qǐng)結(jié)算。
2、外來(lái)從業(yè)人員住院醫(yī)療待遇的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)，以其最近一次連續(xù)繳費(fèi)的起始月至出院日期所在月累計(jì)月份對(duì)應(yīng)計(jì)算。最高支付限額以綜合保險(xiǎn)基金實(shí)際支付金額累計(jì)。
3、外來(lái)從業(yè)人員在住院期間中斷或停止繳納綜合保險(xiǎn)費(fèi)用的，按照其可享受綜合保險(xiǎn)待遇期，將住院醫(yī)療費(fèi)用分段進(jìn)行審核結(jié)算。
4、區(qū)縣醫(yī)保中心審核、結(jié)算外來(lái)從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)時(shí)，應(yīng)核驗(yàn)其住院醫(yī)療費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)原件。如外來(lái)從業(yè)人員因參加原籍新農(nóng)合等原因需取回收據(jù)原件的，區(qū)縣醫(yī)保中心在原件上加蓋“綜合保險(xiǎn)基金已支付”章后，將收據(jù)原件交外來(lái)從業(yè)人員簽收，并將收據(jù)復(fù)印件存檔。
5、區(qū)縣醫(yī)保中心自受理外來(lái)從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)起的20個(gè)工作日之內(nèi)完成審核結(jié)算；對(duì)于高額醫(yī)療費(fèi)用需市醫(yī)保中心集中審核的，可在30個(gè)工作日之內(nèi)完成審核結(jié)算。
㈢ 辦理住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算需提供的資料
1、委托用人單位辦理的，需提供以下資料：
⑴ 單位填報(bào)并蓋章的《外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算申請(qǐng)表》（樣張見(jiàn)附表1）；
⑵ 單位代辦人身份證原件；
⑶ 外來(lái)從業(yè)人員身份證復(fù)印件（需有外來(lái)從業(yè)人員簽名）；
⑷ 出院小結(jié)（或急診觀(guān)察室留院觀(guān)察小結(jié)）原件及復(fù)印件；
⑸ 住院醫(yī)療費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)原件；
⑹ 住院醫(yī)療費(fèi)清單；
⑺ 其他相關(guān)病史資料。
單位代辦人首次到區(qū)縣醫(yī)保中心辦理外來(lái)從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，需提供用人單位的介紹信（或證明），應(yīng)包含以下內(nèi)容：?jiǎn)挝幻Q(chēng)、代辦人姓名及身份證號(hào)碼、用人單位的銀行開(kāi)戶(hù)行（限本市銀行）及其帳號(hào)，加蓋公章；代辦人身份證原件及復(fù)印件。
用人單位代辦人應(yīng)相對(duì)固定。更換代辦人的，需重新提供單位介紹信（或證明）。
區(qū)縣醫(yī)保中心應(yīng)按照《關(guān)于加強(qiáng)參保單位代辦職工醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)管理的補(bǔ)充通知》要求進(jìn)行登記備案。
2、 本人或家屬辦理的，需提供以下資料：
⑴ 外來(lái)從業(yè)人員所在單位出具的證明（樣張見(jiàn)附表2）；
⑵ 外來(lái)從業(yè)人員身份證原件及復(fù)印件。由家屬代為辦理的，還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件；
⑶ 出院小結(jié)（或急診觀(guān)察室留院觀(guān)察小結(jié)）原件及復(fù)印件；
⑷ 住院醫(yī)療費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)原件；
⑸ 住院醫(yī)療費(fèi)清單；
⑹ 其他相關(guān)病史資料。
3、申請(qǐng)結(jié)算在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用的，還需提供用人單位出具的情況說(shuō)明（加蓋公章）。
三、外來(lái)從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)用支付
㈠ 區(qū)縣醫(yī)保中心根據(jù)外來(lái)從業(yè)人員或代辦人提供的資料及系統(tǒng)提供的個(gè)人待遇、起付線(xiàn)累計(jì)及最高支付限額等信息進(jìn)行審核、結(jié)算后，將應(yīng)由綜合保險(xiǎn)基金承擔(dān)的部分，通過(guò)規(guī)定的方式支付給外來(lái)從業(yè)人員或用人單位。
㈡ 區(qū)縣醫(yī)保中心支付給外來(lái)從業(yè)人員或用人單位的資金在綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用備用金中列支。
㈢ 區(qū)縣醫(yī)保中心在每月7日前匯總上月支付的外來(lái)從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)有關(guān)資料填寫(xiě)《上海市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)算表，見(jiàn)附表3），報(bào)送市外地勞動(dòng)力就業(yè)管理中心。
㈣ 市外地勞動(dòng)力就業(yè)管理中心在收到區(qū)縣醫(yī)保中心的結(jié)算表后5個(gè)工作日之內(nèi)，將資金撥付至各區(qū)縣醫(yī)保中心。
四、其他
㈠ 本操作細(xì)則由市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心負(fù)責(zé)解釋。
㈡ 本操作細(xì)則從2009年4月1日起執(zhí)行。
附表：
1、外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算申請(qǐng)表（略）
2、單位證明（略）
3、上海市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表（略）