美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）2021年年會將于2021年1月29日-31日舉行。期間亞洲心血管與胸外科學會（ASCVTS）和STS將聯(lián)合主辦“跨太平洋肺結(jié)節(jié)管理展望”大會。受ASCVTS和ASCVTS主席Sanghoon Jheon邀請，我院胸外科主任、胸部腫瘤多學科綜合診治團隊首席專家陳海泉教授屆時將作為ASCVTS官方主要代表，基于亞洲視角，分享肺結(jié)節(jié)診治領域的“復旦經(jīng)驗”和“上海方案”。

       近年來，陳海泉教授領銜的一系列關于肺磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）方面的研究，揭示了病理學浸潤狀態(tài)是影響磨玻璃結(jié)節(jié)患者生存的獨立預后因子，亞實性肺腺癌（影像學表現(xiàn)為部分磨玻璃的肺腺癌）具有獨特的臨床和預后特點……這些研究成果先后在在國際肺癌診治領域引起廣泛反響。

重新定義磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌：破除以往籠統(tǒng)定義

       長期以來，“磨玻璃結(jié)節(jié)”困惑著不少人群。一方面，有研究證實95%在體檢中發(fā)現(xiàn)的肺癌，在影像檢查報告中均表現(xiàn)為“磨玻璃結(jié)節(jié)”；另一方面，“磨玻璃結(jié)節(jié)”型肺癌越來越多見于傳統(tǒng)肺癌的“非高危危人群”，令人聞之色變。

       “隨著篩查技術(shù)的進步和體檢意識的深化，肺部‘磨玻璃結(jié)節(jié)’已經(jīng)成為當前體檢中的常見名詞，臨床中‘磨玻璃型’肺癌也非常多見”，陳海泉教授表示，“這類肺癌病灶在醫(yī)學影像上呈現(xiàn)與周邊肺組織密度不一樣的結(jié)構(gòu)——密度增高、但仍能看清楚其中的血管紋理，因而也被稱為是‘磨玻璃型’?！?/p>

       研究中，陳海泉教授團隊發(fā)現(xiàn)“磨玻璃結(jié)節(jié)型”肺癌與既往認知中‘對應病理診斷的貼壁亞型的肺癌’有顯著差異。結(jié)合大量臨床病例的分析和國際上的多項研究，陳海泉教授認為一些在影像學報告上表現(xiàn)為同樣特征的“磨玻璃”，可能是全然不同的肺癌亞型。為此，在進一步的研究分析中，陳海泉教授團隊納入了878例“磨玻璃結(jié)節(jié)型”浸潤性肺腺癌臨床病例，證實了“磨玻璃結(jié)節(jié)型”肺癌在病理上除了可以對應貼壁亞型肺腺癌外，也可以是腺泡亞型、乳頭亞型或其他亞型的腺癌，即使是在“純磨玻璃結(jié)節(jié)型”肺癌中，非貼壁亞型的肺腺癌比例也達到44.5%。該成果首次將磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌定義為一種特殊的肺癌亞型，破除了以往的籠統(tǒng)定義，為此類肺癌的精準治療奠定了基礎。

“透明度”不同，療效差異大：探索磨玻璃結(jié)節(jié)診治“上海方案”

       陳海泉教授團隊研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)“透明度”是臨床IA期和浸潤性病理I期磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的的重要預后因素。在臨床上，根據(jù)結(jié)節(jié)的“透明度”，可以將磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌分為：（1）純磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌：此類肺癌病灶呈現(xiàn)在醫(yī)學影像學上比較均勻；（2）混合型磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌：此類肺癌病灶在醫(yī)學影像學上表現(xiàn)為“透明度不均”，部分不透明；（3）實性型磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌：這類肺癌病灶在醫(yī)學影像學上表現(xiàn)幾乎不透明。這三類肺癌的I期患者5年生存率可分別達到100%、87.6%和73.2%。

       胸膜浸潤是否會影響磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌患者的生存？陳海泉教授團隊進一步開展研究發(fā)現(xiàn)，與實性結(jié)節(jié)型肺癌相比，混合型磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌有不同的預后因素，胸膜浸潤與否并不是混合型磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的預后因素。

       外科手術(shù)是治療磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的主要手段。對于新發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌，陳海泉教授團隊推薦至少經(jīng)過4-6個月的隨訪，以降低良性患者的手術(shù)比例，避免過度治療——良性磨玻璃結(jié)節(jié)通常會在隨訪期間消失。在陳海泉教授團隊外科手術(shù)切除的磨玻璃結(jié)節(jié)中，惡性比例占93%。陳海泉教授提出，對于10mm以下的肺磨玻璃結(jié)節(jié)應以觀察隨訪為主，對于10mm以上的肺磨玻璃結(jié)節(jié)則應當分類而治。

       國際指南推薦，肺癌患者手術(shù)前通常需進行常規(guī)的氣管鏡、PET/CT、骨掃描和腦磁共振檢查。陳海泉教授團隊通過前瞻性臨床試驗研究證實，這些檢查手段在針對磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的治療中沒有獲益。陳海泉教授表示，此研究有效精簡了磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的術(shù)前檢查流程，減少侵入性檢查帶來的創(chuàng)傷，同時避免醫(yī)療資源的浪費。相關成果在《胸部腫瘤雜志》刊登。

研究中，陳海泉教授團隊還發(fā)現(xiàn)影像學上表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)為主的肺腺癌均沒有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。基于此，陳海泉教授團隊開展了一項前瞻性臨床試驗，進行選擇性縱隔淋巴結(jié)的清掃策略，以適當減少清掃范圍，減輕患者負擔。

找到多發(fā)型“磨玻璃肺癌”鑒別方法

       在國際領域，多發(fā)型磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的診治仍缺乏相關共識。分散在肺部的多個結(jié)節(jié)到底是多個原發(fā)病灶，還是從其他部位“跑過來”的轉(zhuǎn)移灶，一直是肺癌領域的難題。為攻克這一難關，早在2014年，陳海泉教授團隊率先提出了基于病理亞型聯(lián)合驅(qū)動基因突變的鑒別方法，同時提出肺癌的T分期法，有效鑒別多發(fā)型磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的真實面目。近年來，陳海泉教授團隊又創(chuàng)新性的提出了基于影像學的鑒別方法，并給出了鑒別標準：即多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)或是單個實性結(jié)節(jié)合并磨玻璃結(jié)節(jié)的病灶，均應被視為多原發(fā)。相關成果發(fā)表在《腫瘤外科學》雜志。

       基于多發(fā)型磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌分期方法，陳海泉教授團隊結(jié)合回顧性數(shù)據(jù)，提出此類患者手術(shù)應當結(jié)合磨玻璃結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、影像學特征以及患者年齡、基礎疾病和肺功能狀況等綜合評定。為多發(fā)型磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的外科治療提供了“復旦標準”。

       據(jù)了解，亞洲心血管與胸外科學會（ASCVTS）于1993年在福岡成立，是亞洲最大的心血管和胸外科學術(shù)團體。學會旨在促進心血管和胸外科的藝術(shù)、科學和時間研究，并通過會議和專家的交流促進行業(yè)的發(fā)展。ASCVTS會員遍布亞洲各個國家，理事會成員由在心血管外科領域有突出貢獻的亞洲各國專家、學者組成。