近日，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任、胸部腫瘤多學(xué)科綜合診治團(tuán)隊(duì)首席專家陳海泉教授受哈佛大學(xué)布萊根婦女醫(yī)院邀請(qǐng)，作為“Schuster Distinguished Lecturer”，向參會(huì)的專家學(xué)者分享了早期肺癌診治的“中國經(jīng)驗(yàn)”。

在為期兩天的學(xué)術(shù)活動(dòng)中，醫(yī)生和研究人員就各自的研究作報(bào)匯報(bào)的學(xué)術(shù)報(bào)告，并邀請(qǐng)與會(huì)專家進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和提問，緊接著就是分別與各級(jí)醫(yī)生和研究人員進(jìn)行座談。陳海泉教授分享了團(tuán)隊(duì)近年來在早期肺癌研究領(lǐng)域的成果，就肺癌診治的前沿探索與參會(huì)專家們進(jìn)行了交流探討。根據(jù)講座議程，陳海泉教授還以“云查房”的形式，參加了布萊根婦女醫(yī)院的教學(xué)查房。

肺癌的患者構(gòu)成發(fā)生改變，“年輕、女性、非吸煙人群”的發(fā)病率顯著升高

“在既往的認(rèn)知中，資深煙民被認(rèn)為更容易得肺癌，但是越來越多的數(shù)據(jù)表明，在中國人群中，不吸煙的女性肺癌發(fā)病率明顯上升?！标惡Ｈ淌谠谥v座中表示。

此前，由陳海泉教授團(tuán)隊(duì)完成的《早期非小細(xì)胞肺癌外科個(gè)體化治療的基礎(chǔ)與臨床研究》項(xiàng)目在國內(nèi)率先開展基于社區(qū)早期肺癌低劑量螺旋CT篩查，在對(duì)上海市閔行區(qū)11332名50至80歲的居民進(jìn)行低劑量螺旋CT篩查后發(fā)現(xiàn)了27名肺癌患者，其中不吸煙的女性患者占66%，影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的患者占70.4%。“盡管篩查的人群是男性多、吸煙者多，但發(fā)現(xiàn)肺癌患病人群仍然是不吸煙的女性患者居多?！绷硪豁?xiàng)多中心研究納入了來自中國的6家醫(yī)院的8392名員工，共篩查出179名肺癌患者，其中不吸煙女性147名，占82.1%；96%的患者在影像學(xué)上表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)，63%的患者病理學(xué)診斷為原位腺癌或微浸潤性腺癌。陳海泉教授團(tuán)隊(duì)的前期研究也表明，90%的不吸煙肺癌患者存在已知基因突變。

肺磨玻璃結(jié)節(jié)的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)尚需更多研究證實(shí)

許多在體檢中發(fā)現(xiàn)的早期肺癌在影像檢查報(bào)告中表現(xiàn)為“磨玻璃結(jié)節(jié)”；而“磨玻璃結(jié)節(jié)”型肺癌也越來越多見于傳統(tǒng)肺癌的“低危人群”。磨玻璃結(jié)節(jié)在影像學(xué)上呈現(xiàn)與周邊肺組織密度不一樣的結(jié)構(gòu)——密度增高、但仍能看清楚其中的血管紋理，且其可對(duì)應(yīng)多種病理類型——良性病變、不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌均可在影像學(xué)上表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)。關(guān)于發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)后要如何處理，陳海泉教授在當(dāng)晚的學(xué)術(shù)講座中分享了團(tuán)隊(duì)近年的成果——磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌作為一種特殊的臨床亞型，具體應(yīng)對(duì)策略需分類而治。在臨床上，根據(jù)結(jié)節(jié)的“透明度”，可以將磨玻璃結(jié)節(jié)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合型磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)。其中純磨玻璃結(jié)節(jié)呈現(xiàn)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)上比較均勻；混合型磨玻璃結(jié)節(jié)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)上表現(xiàn)為“透明度不均”，部分不透明；實(shí)性結(jié)節(jié)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)上表現(xiàn)幾乎不透明。這三類肺癌的I期患者5年生存率差異巨大，分別為100%、87.6%和73.2%。

外科手術(shù)是治療磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的主要手段，但至于“最佳干預(yù)時(shí)機(jī)”，陳海泉教授分享了自己團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌，陳海泉教授團(tuán)隊(duì)推薦至少經(jīng)過4-6個(gè)月的隨訪，良性磨玻璃結(jié)節(jié)通常會(huì)在隨訪期間消失。對(duì)于持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)，若結(jié)節(jié)為中央型，則進(jìn)行密切隨訪；若結(jié)節(jié)為周圍型，且患者年齡≥70歲，則進(jìn)行密切隨訪；若結(jié)節(jié)為周圍型，且患者較年輕，則需綜合考慮社會(huì)和心理學(xué)等因素決定是否手術(shù)。

陳海泉教授團(tuán)隊(duì)的另一項(xiàng)研究證實(shí)了影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的肺腺癌是一種特殊的臨床亞型。該研究入組了從2008年至2014年的911名肺腺癌患者（共988個(gè)結(jié)節(jié)）。數(shù)據(jù)顯示，影像學(xué)表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)的肺腺癌患者沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故針對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，僅需行亞肺葉切除。此外。陳海泉教授提出，對(duì)于10mm以下的肺磨玻璃結(jié)節(jié)應(yīng)以觀察隨訪為主，對(duì)于10mm以上的肺磨玻璃結(jié)節(jié)則應(yīng)當(dāng)分類而治。這些研究表明，在臨床實(shí)踐中，需避免過度診療，要平衡患者的獲益-風(fēng)險(xiǎn)后來考慮手術(shù)或隨訪計(jì)劃。而究竟什么時(shí)候才是肺結(jié)節(jié)的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，需要我們通過更多的研究，將經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)。

早起肺癌的個(gè)體化診治策略——微創(chuàng)3.0

近年來，陳海泉教授團(tuán)隊(duì)通過多項(xiàng)肺癌研究，提出了微創(chuàng)3.0的概念，即更小的切口、切除更少的組織以及盡量減小患者的系統(tǒng)性損傷?！澳壳暗脑\治指南是歷年來優(yōu)秀醫(yī)學(xué)專家們制定的共識(shí)，為疾病的規(guī)范診治及其理念推廣提供了有力參考”，陳海泉教授表示，“但診治指南和高質(zhì)量的創(chuàng)新并不矛盾，因?yàn)檫@些‘診治標(biāo)準(zhǔn)’也正是依靠高質(zhì)量的創(chuàng)新去不斷突破和完善?！?/span>

例如，國際指南推薦，肺癌患者手術(shù)前通常需進(jìn)行常規(guī)的氣管鏡、PET/CT、骨掃描和腦磁共振檢查。但陳海泉教授團(tuán)隊(duì)通過前瞻性臨床試驗(yàn)研究證實(shí)，骨掃描在針對(duì)cT1N0、且影像學(xué)表現(xiàn)為亞實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌治療中沒有獲益；氣管鏡在針對(duì)周圍型cT1N0、且影像學(xué)表現(xiàn)為亞實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌治療中沒有獲益。這些研究有效精簡了磨玻璃結(jié)節(jié)性肺癌的術(shù)前檢查流程，減少侵入性檢查帶來的創(chuàng)傷，同時(shí)避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

此外，陳海泉教授團(tuán)隊(duì)還發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)上表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)、或表現(xiàn)為混合型磨玻璃結(jié)節(jié)且CTR≤0.5的肺腺癌沒有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤直徑小于2cm、且病理學(xué)診斷為原位腺癌、微浸潤性腺癌、貼壁亞型為主的肺腺癌和浸潤性粘液腺癌沒有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；并且肺尖段的腫瘤沒有下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；诖耍惡Ｈ淌趫F(tuán)隊(duì)制定了個(gè)體化的淋巴結(jié)清掃策略：對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)、或影像學(xué)上≤3cm且CTR≤0.5的混合型磨玻璃結(jié)節(jié)、或術(shù)中冰凍病理診斷為原位腺癌/微浸潤性腺癌的患者不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；對(duì)肺尖段N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者不進(jìn)行下縱膈淋巴結(jié)清掃；對(duì)其他患者進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。并開展了一項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)，進(jìn)行選擇性縱隔淋巴結(jié)的清掃策略，以適當(dāng)減少清掃范圍，有效減輕患者負(fù)擔(dān)。

陳海泉教授表示，此次受邀參加哈佛大學(xué)布萊根婦女醫(yī)院的高規(guī)格學(xué)術(shù)活動(dòng)，也表明國際頂級(jí)醫(yī)學(xué)中心對(duì)中國學(xué)者在胸外科領(lǐng)域工作的認(rèn)可，可以看作是東西方醫(yī)學(xué)交流的縮影?！拔艺J(rèn)為更重要的是如何在交流中學(xué)習(xí)、進(jìn)步。借這次交流、演講，對(duì)胸外科領(lǐng)域的學(xué)科發(fā)展、東西方差異進(jìn)行更深入地總結(jié)和思考。”