磨玻璃型肺癌如何診治隨訪？上海專家領(lǐng)導(dǎo)的國(guó)際共識(shí)今亮相美國(guó)胸外科年會(huì)

顧泳

       肺部磨玻璃結(jié)節(jié)該如何處理？發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)怎樣分門別治療、隨訪？

       5月7日美國(guó)當(dāng)?shù)貢r(shí)間，由復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任、胸部腫瘤多學(xué)科綜合診治團(tuán)隊(duì)首席專家陳海泉教授作為國(guó)際專家組主席制定的磨玻璃結(jié)節(jié)處理專家共識(shí)，登上美國(guó)心胸外科學(xué)會(huì)（AATS）。這意味著，來(lái)自中國(guó)的學(xué)者研究成果，將引領(lǐng)全球范圍內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)患者相關(guān)診療。

       就在兩年前，陳海泉受哈佛大學(xué)布萊根婦女醫(yī)院邀請(qǐng)作為Schuster杰出學(xué)者，登上哈佛講壇，與海外同行分享早期肺癌診治的“中國(guó)經(jīng)驗(yàn)”。此次研究成果持續(xù)擴(kuò)大輻射影響，將為更多早期患者帶來(lái)治療指南。

       明晰磨玻璃結(jié)節(jié)處理原則

       此次由中國(guó)專家領(lǐng)導(dǎo)凝結(jié)而成的國(guó)際共識(shí)中，針對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)治療是重要組成部分。長(zhǎng)期以來(lái)，肺部“磨玻璃結(jié)節(jié)”困惑不少人群。陳海泉領(lǐng)銜團(tuán)隊(duì)深耕早期肺癌診治。他對(duì)此解釋，基于大量臨床研究和實(shí)踐，團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，作為一種特殊的臨床亞型，磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌應(yīng)具體對(duì)策分類而治。根據(jù)結(jié)節(jié)的透明度，可將磨玻璃結(jié)節(jié)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合型磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)。

       這其中，純磨玻璃結(jié)節(jié)呈現(xiàn)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)上比較均勻；混合型磨玻璃結(jié)節(jié)表現(xiàn)為“透明度不均”，部分不透明；實(shí)性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為幾乎不透明。這三類肺癌的I期患者5年生存率差異巨大，分別為100%、87.6%和73.2%。

       外科手術(shù)是治療磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的主要手段，但至于“最佳干預(yù)時(shí)機(jī)”，陳海泉有獨(dú)到見解：對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)型，推薦至少經(jīng)過(guò)4-6個(gè)月的隨訪，良性磨玻璃結(jié)節(jié)通常會(huì)在隨訪期間消失。

       對(duì)于持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)，如果結(jié)節(jié)為中央型，則進(jìn)行密切隨訪；如果結(jié)節(jié)為周圍型，且患者年齡≥70歲，則進(jìn)行密切隨訪；如果結(jié)節(jié)為周圍型，且患者較年輕，則需綜合考慮社會(huì)和心理學(xué)等因素決定是否手術(shù)。

       團(tuán)隊(duì)結(jié)合發(fā)型磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌患者回顧性數(shù)據(jù)，還提出手術(shù)應(yīng)當(dāng)結(jié)合磨玻璃結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、影像學(xué)特征以及患者年齡、基礎(chǔ)疾病和肺功能狀況等綜合評(píng)定，為肺癌外科治療提供標(biāo)準(zhǔn)。

       首次提出“治愈窗口期”理念

       陳海泉率先提出通過(guò)精準(zhǔn)施治可以實(shí)現(xiàn)患者“治愈窗口期”的理念。早期肺癌“治愈窗口期”的實(shí)現(xiàn)，并非一蹴而就。

       早在五年前，團(tuán)隊(duì)已在《外科學(xué)年鑒》上首次定位“全面微創(chuàng)3.0時(shí)代”理念。這一理念通俗來(lái)說(shuō)即以胸腔鏡技術(shù)為載體，多學(xué)科參與，為患者選擇合適的術(shù)式、切口，盡可能多保留正常肺組織、肺功能、淋巴結(jié)，在最短時(shí)間完成手術(shù)，確保患者獲得最佳療效。

       陳海泉告訴記者，臨床實(shí)踐中醫(yī)生需要避免過(guò)度診療，平衡患者的“獲益-風(fēng)險(xiǎn)”后，再考慮手術(shù)或隨訪計(jì)劃。從切口微創(chuàng)（微創(chuàng)手術(shù)1.0）、器官微創(chuàng)（微創(chuàng)手術(shù)2.0）到系統(tǒng)微創(chuàng)（微創(chuàng)手術(shù)3.0），全面微創(chuàng)手術(shù)治療理念便是讓肺癌患者創(chuàng)傷更小、同時(shí)獲得更好療效。

       值得一提的是，“全面微創(chuàng)3.0”覆蓋淋巴結(jié)清掃這一備受爭(zhēng)議的領(lǐng)域。既往肺癌手術(shù)中，為消除潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶，或降低肺癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

       團(tuán)隊(duì)在全球率先開展“肺癌選擇性淋巴結(jié)清掃前瞻性臨床試驗(yàn)”，成果于今年三月刊于頂級(jí)期刊《胸部腫瘤學(xué)》（JTO）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃，只能提高部分有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存，對(duì)未轉(zhuǎn)移患者，清掃并不能提高生存，反會(huì)增加乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后生存質(zhì)量。

       這一研究為全球同行提出具備可操作性的選擇性淋巴結(jié)清掃策略，相關(guān)判斷準(zhǔn)確率高達(dá)100%。

       更精準(zhǔn)微創(chuàng)大幅節(jié)約醫(yī)療成本

       來(lái)自腫瘤醫(yī)院的數(shù)據(jù)，已證實(shí)陳海泉團(tuán)隊(duì)提出的“治愈窗口期”理念。記者獲悉：腫瘤醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)每年肺癌手術(shù)量達(dá)到5千例，年門診量超過(guò)5萬(wàn)人次，輻射圈從華東六省一市擴(kuò)展至全國(guó)，肺癌IA期患者五年生存率高達(dá)93.6%，達(dá)到治愈效果；IB、IIA、IIB及IIIA期患者五年生存率分別為84.1%、77.5%、74%及45.8%，已處于國(guó)際領(lǐng)先水平。

       從治療到隨訪，再到檢查，團(tuán)隊(duì)基于大數(shù)據(jù)的臨床發(fā)現(xiàn)正在不斷延伸，實(shí)現(xiàn)診治最優(yōu)化。以術(shù)前檢查為例，過(guò)去，肺癌患者術(shù)前需進(jìn)行一系列檢查，其中包括支氣管鏡、頭顱核磁共振、骨掃描等。專家說(shuō)，上述檢查策略制定主要基于中晚期肺癌患者數(shù)據(jù)，既消耗醫(yī)療資源又造成身心創(chuàng)傷。

       團(tuán)隊(duì)基于大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：早期非小細(xì)胞肺癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的比例不足1%，檢查還應(yīng)有的放矢開展。陳海泉解釋，患病年齡輕、有臨床癥狀、術(shù)前血清CEA含量明顯升高的患者，需要接受骨掃描檢查，其他患者可免于檢查。至于經(jīng)CT診斷為早期非小細(xì)胞肺癌患者，如腫塊包含磨玻璃成分、支氣管鏡檢查后沒(méi)有異常，患者術(shù)前也沒(méi)必要接受支氣管鏡檢查。

       避免過(guò)度醫(yī)療，檢查對(duì)接精準(zhǔn)，將節(jié)約大筆醫(yī)療成本。專家最后算了一筆賬：僅腫瘤醫(yī)院胸外科一年，有近700例早期肺癌患者省去支氣管鏡（800元/人）和骨掃描（1000元/人）檢查，直接減少檢查費(fèi)用近126萬(wàn)元，節(jié)約患者術(shù)前住院時(shí)間超過(guò)700人/日。專家預(yù)計(jì)，采用個(gè)體化診斷策略，每年可為國(guó)家節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生支出2000余萬(wàn)元。