本報訊  （王懿輝 王廣兆）日前，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，該院胸外科食管癌手術(shù)患者術(shù)后5年生存率高達(dá)63%，其中無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率更是達(dá)到73%，遠(yuǎn)高于國內(nèi)外前沿水平。據(jù)介紹，經(jīng)多項國內(nèi)外首創(chuàng)、原創(chuàng)研究，該院胸外科優(yōu)化食管癌診療技術(shù)，確保食管癌的手術(shù)安全性，顯著提升了食管癌患者的生存質(zhì)量和長期生存，推出食管癌治療“上海方案”。系列研究成果在《外科學(xué)年鑒》、《美國醫(yī)學(xué)會雜志.手術(shù)》等國際權(quán)威期刊發(fā)表。

“右胸入路”手術(shù)效果更佳，5年生存率提高10%以上

       手術(shù)切除是根治食管癌的主要方法。而在食管癌手術(shù)中，在胸壁建立“通道”是接近深藏胸腔的食管的首個步驟。在傳統(tǒng)食管癌手術(shù)中，在患者左胸建立“通道”的 “左胸入路”術(shù)式由于僅需一個切口且操作相對便捷，因而被開展普遍；相比之下，“右胸入路”術(shù)式（Ivor Lewis術(shù)式）通常需要在右胸和上腹部開兩個手術(shù)切口，不少醫(yī)生有“切口多，手術(shù)風(fēng)險大”的顧慮。然而從解剖學(xué)位置來看，相較于“右胸”手術(shù)，“左胸”手術(shù)由于胸腔上縱隔淋巴結(jié)清掃困難而清掃范圍不足，極易給患者后續(xù)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移埋下“禍根”。

       兩種手術(shù)“入路”方式各有優(yōu)勢，究竟哪種手術(shù)方式更好？長期在醫(yī)學(xué)界存在諸多爭議。腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤多學(xué)科綜合診治團隊首席專家、胸外科主任陳海泉教授團隊在2010年開展了一項納入300例中下段食管癌患者的研究證實，在食管癌手術(shù)中“右胸入路”手術(shù)更有優(yōu)勢。在這項研究中，陳海泉教授團隊對隨機入組的150例“右胸入路”手術(shù)患者和150例“左胸入路”手術(shù)長期追蹤隨訪。最終數(shù)據(jù)顯示，右胸組3年的總生存率和5年的總生存率分別為74%、63%，而左胸組分別為60%和53%，相差達(dá)10%以上。

       陳海泉教授表示，“右胸入路”手術(shù)患者明顯的生存獲益在于淋巴結(jié)清掃的范圍方面更加徹底全面，即淋巴結(jié)清掃的獲益遠(yuǎn)大于切口少的獲益。該項研究也給了食管癌領(lǐng)域長期以來爭議的問題給了一個明確的答案：右胸入路術(shù)式是治療胸內(nèi)中下段食管癌的最佳術(shù)式。

       基于該項研究，范圍輻射更大的頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃能否獲得更高的生存率呢？對此，陳海泉教授團隊率先開展了“胸腹兩野對比頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃治療胸內(nèi)中下段食管癌”的研究，于2013年3月至2016年11月，共計入組400例患者。初步結(jié)果證實頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為21.5%，通過三野范圍淋巴結(jié)清掃切除發(fā)現(xiàn)更多潛在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，提供更加準(zhǔn)確的疾病分期，和徹底的胸腹兩野淋巴結(jié)清掃相比，并沒有增加手術(shù)風(fēng)險，但也沒有明顯改善患者的生存。這一研究結(jié)果也為食管癌患者避免手術(shù)創(chuàng)傷提供了有力依據(jù)，也證明了胸腹兩野范圍淋巴結(jié)清掃是食管癌患者“最合理”的淋巴結(jié)清掃范圍。

       由于食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較常見，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)決定著治療決策的制定，那么能否在術(shù)前準(zhǔn)確判斷食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)呢？2018年6月至11月，陳海泉教授牽頭國內(nèi)四家醫(yī)療中心開展了關(guān)于“PET/CT評估食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價值”的前瞻臨床研究，共計入組110例患者。所有患者術(shù)前行了PET/CT檢查來評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，手術(shù)行徹底的頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃，依據(jù)術(shù)后的病理結(jié)果，評估PET/CT在診斷食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PET/CT診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度較高，但靈敏度較低，因而價值有限，而且相關(guān)檢查費用較高，往往會“事倍功半”。

國內(nèi)首次闡明早期食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律

       我國食管癌病例數(shù)約占全球50%，病理特征呈現(xiàn)出獨特特性，90%的食管癌為鱗癌，且50%以上的食管癌患者在發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且涉及到多區(qū)域部位。而是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響食管癌患者治療效果的關(guān)鍵因素，如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌手術(shù)患者的5年生存率要比有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的手術(shù)患者高10%以上。因此，探明食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點對于臨床制定診療方案具有重要價值。

       陳海泉教授團隊通過對國內(nèi)外最大樣本量的中國人群食管鱗癌的數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，食管癌不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率有顯著差異。該項研究納入1361例食管鱗癌患者，分析數(shù)據(jù)顯示，38%的食管鱗癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移集中于胸腔，29%的食管鱗癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移集中于腹腔；與既往認(rèn)識不同，上縱隔范圍內(nèi)淋巴結(jié)也是食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的“高發(fā)地”，超過18%的患者發(fā)生該區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

       “在既往的食管癌手術(shù)中，淋巴結(jié)清掃范圍單純依賴于術(shù)中病理，而忽略了食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特性，進(jìn)而存在隱患遺漏的可能，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，”陳海泉教授表示，“本項研究首次以詳實的數(shù)據(jù)闡明食管外科手術(shù)需要進(jìn)行‘包含上縱隔范圍在內(nèi)的徹底兩野淋巴結(jié)清掃’，也為食管癌手術(shù)的規(guī)范開展提供了‘上海標(biāo)準(zhǔn)’?！?/p>

明確食管手術(shù)吻合“最短路徑”，降低并發(fā)癥風(fēng)險

       食管手術(shù)是目前創(chuàng)傷最大、風(fēng)險最高的外科手術(shù)之一。在食管癌切除后，需將食管殘端“接起來”（即吻合重建），但由于食管本身構(gòu)造和處于胸腔的特殊位置，導(dǎo)致手術(shù)難度極大；此外，術(shù)后并發(fā)癥“食管瘺”的風(fēng)險更是讓諸多食管癌患者聞之色變。

       能否縮短食管吻合的路徑，來降低食管癌手術(shù)過程中可能產(chǎn)生的風(fēng)險？陳海泉教授團隊通過比較60例食管癌患者的吻合方式差異，探索胸骨后和食管床兩種手術(shù)吻合路徑的特點。發(fā)現(xiàn)胸骨后吻合重建方式是目前最短的路徑。“該研究提示，縮短吻合路徑將顯著降低并發(fā)癥，避免患者術(shù)后承受的痛苦，”陳海泉教授表示，“在此基礎(chǔ)上，我們希望能夠進(jìn)一步改良吻合技術(shù)，確保將并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險降至更低。”

       隨即，陳海泉教授團隊還對食管癌的吻合技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化：通過制作“管狀”胃、擴大隧道、固定吻合等一系列措施降低張力、改善血供，減少吻合口瘺的發(fā)生，從而進(jìn)一步降低了食管手術(shù)的風(fēng)險，提升手術(shù)安全性。以腫瘤醫(yī)院食管癌手術(shù)數(shù)據(jù)為例，該院胸外科年完成食管癌手術(shù)約700例，術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率僅為29%，其中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率僅為4%，遠(yuǎn)低于國內(nèi)外統(tǒng)計數(shù)據(jù)。