近日，先后有三位患者來到我院神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中心主任、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多學(xué)科首席專家陳潔教授的多學(xué)科門診就診。三為患者均出現(xiàn)類似的癥狀：早晨起來經(jīng)常大汗，進(jìn)食后癥狀才有緩解，其中有位患者伴有間斷性發(fā)作意識(shí)不清。多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀后，急診抽血均發(fā)現(xiàn)了明顯的低血糖，血糖值只有2-3 mmol/L……

這究竟是什么原因？原來這在醫(yī)學(xué)上是典型的“Whipple三聯(lián)癥”，即空腹時(shí)具有低血糖癥狀和體征；測(cè)血糖濃度在2.8mmol/L以下；進(jìn)食或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解。通常情況下，發(fā)生這些癥狀的患者高度是懷疑胰島素瘤（insulinoma）。

什么是胰島素瘤？

胰島素瘤是最常見的功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，源自胰腺的胰島β細(xì)胞。胰島素是調(diào)節(jié)血糖水平的激素，促進(jìn)人體對(duì)葡萄糖的吸收利用，從而降低血糖濃度。胰島素瘤由于產(chǎn)生了額外的胰島素，超過人體的正常需求量，從而導(dǎo)致低血糖，進(jìn)而引起一系列癥狀，包括頭暈、乏力、出汗、心悸、抽搐、意識(shí)模糊、甚至昏迷。

胰島素瘤雖然是一種惰性腫瘤，進(jìn)展緩慢，但均具有惡性潛能，少數(shù)患者可以出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。多數(shù)為單發(fā)，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)多發(fā)，尤其是遺傳相關(guān)胰島素瘤常見多發(fā)。由于腫瘤體積較小，常規(guī)檢查不易發(fā)現(xiàn)，部分患者因癥狀不典型易被誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

多學(xué)科協(xié)作，“核武器”鎖定“神秘”腫瘤

綜合病史和外院檢查結(jié)果，陳潔教授初步考慮這幾位患者所患病癥為胰島素瘤，但還需要進(jìn)一步完善檢查來明確診斷。

對(duì)于確診胰島素瘤，首先需要完善的基本檢查是胰腺能譜增強(qiáng)CT。由于80%左右的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表達(dá)生長抑素受體（SSTR），因此核素⁶⁸Ga標(biāo)記的生長抑素類似物（SSA）PET-CT（⁶⁸Ga-SSA PET/CT）是國際及國內(nèi)指南推薦的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤首選的功能影像檢查，靈敏度>90%。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)放射診斷科湯偉教授在仔細(xì)讀片后，考慮患者胰腺上的富血供占位，符合神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)。然而，這三位患者的⁶⁸Ga-DOTANOC-PET/CT檢查結(jié)果顯示能譜CT所示富血供病灶處均未見放射性攝取增高，即病灶不表達(dá)SSTR。臨床數(shù)據(jù)顯示，胰島素瘤SSTR表達(dá)率約50% ，因此⁶⁸Ga-SSA PET/CT診斷胰島素瘤具有一定的局限性。

能譜增強(qiáng)CT提示胰頭富血供占位，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能大

CT所示胰頭富血供占位處，未見SSTR高表達(dá)

胰島素瘤的主要分子特征是高表達(dá)胰高血糖素樣肽-1受體（GLP-1R），受體密度是正常胰島β細(xì)胞的6-12倍。Exendin-4是一種39個(gè)氨基酸組成的多肽，結(jié)構(gòu)類似于GLP-1，核素⁶⁸Ga標(biāo)記的Exendin-4分子探針以GLP-1R為靶點(diǎn)，因此⁶⁸Ga-Exendin-4-PET/CT可作為一種理想的胰島素瘤的定位診斷工具。該方法診斷胰島素瘤的敏感性為98.9%，特異性與陽性預(yù)測(cè)值均為100%，可以檢查出直徑最小4mm的病灶。特別是對(duì)于CT診斷困難而又高度懷疑胰島素瘤患者，以及多病灶患者，⁶⁸Ga-Exendin-4-PET/CT的定性和定位診斷具有極高的臨床價(jià)值。據(jù)悉，這一“利器”僅在國內(nèi)極少數(shù)中心開展。

在我院核醫(yī)學(xué)科宋少莉主任的支持下，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)核醫(yī)學(xué)科徐俊彥教授為三位患者安排了⁶⁸Ga-Exendin-4-PET/CT檢查。結(jié)果顯示，CT所示胰頭富血供占位GLP-1R高表達(dá)，可以診斷為胰島素瘤。至此，在我院陳潔、湯偉、徐俊彥教授的通力合作下，三位患者均得到了明確的診斷。

CT所示胰頭富血供占位處，GLP-1R高表達(dá)

陳潔教授多學(xué)科門診

機(jī)器人手術(shù)精準(zhǔn)“剜除”腫瘤，患者術(shù)中血糖恢復(fù)正常

胰島素瘤的最佳治療方式是手術(shù)切除。但傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾切除術(shù)，會(huì)切除過多正常的胰腺組織，導(dǎo)致術(shù)后血糖升高或糖尿病，影響生活治療。此外，因胰島素瘤臨床癥狀明顯，腫瘤一般較小（1~2cm）就可以發(fā)現(xiàn)，且胰島素瘤總體是一種惰性腫瘤，惡性程度較低，因此，非常適合做微創(chuàng)剜除等保留胰腺功能的手術(shù)，以最大限度保護(hù)患者的胰腺內(nèi)、外分泌功能。

經(jīng)我院院長、胰腺外科虞先濬教授和胰腺外科副主任、胰腺微創(chuàng)手術(shù)中心主任徐曉武教授仔細(xì)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)這三位患者盡管腫瘤距離主胰管距離較近，但仍然可以進(jìn)行微創(chuàng)剜除手術(shù)。在達(dá)芬奇機(jī)器人放大的手術(shù)視野幫助下，徐曉武教授在同一天為三位患者成功實(shí)施了胰島素瘤的剜除手術(shù)。三臺(tái)手術(shù)精準(zhǔn)且高效，術(shù)中患者的血糖便恢復(fù)了正常。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)中的徐曉武和卓奇峰教授

目前，這三位患者術(shù)后均順利恢復(fù)出院。術(shù)后病理診斷均為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，G1級(jí)，結(jié)合臨床病史，診斷為胰島素瘤。鑒于潛在惡性潛能，三位胰島素瘤患者后續(xù)仍需要長期門診隨訪復(fù)查。

陳潔教授表示，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞遍布全身各處，因此神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是可以長在除頭發(fā)和指甲之外身體任何部位的惡性腫瘤，最常見的是胃、腸、胰腺等消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。此外，相較于其他腫瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相對(duì)“罕見”，癥狀更多樣，也更考驗(yàn)醫(yī)生的診治水平，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診治模式為這一“神秘”腫瘤提供了解決方案。上述三位患者的診療經(jīng)過，充分體現(xiàn)了我院神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多學(xué)科腫瘤診療團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過多學(xué)科的協(xié)作，為每一位患者制定最佳的個(gè)體化診療方案。