本報(bào)訊 哪些肺癌患者能從縱隔淋巴結(jié)清掃中獲益？如何避免不需要的淋巴結(jié)清掃，降低患者手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)？日前，復(fù)旦大學(xué)肺癌研究中心主任、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任陳海泉教授領(lǐng)銜團(tuán)隊(duì)，在國(guó)際上率先開(kāi)展的一項(xiàng)“肺癌選擇性淋巴結(jié)清掃前瞻性臨床試驗(yàn)”公布研究成果，系統(tǒng)評(píng)估可手術(shù)肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷準(zhǔn)確性，在國(guó)際上首次提出了一個(gè)具備可操作性的選擇性淋巴結(jié)清掃策略，相關(guān)判斷準(zhǔn)確率高達(dá)100%。這意味著肺癌淋巴結(jié)清掃“因人而異”的選擇標(biāo)準(zhǔn)將有據(jù)可依。該研究于近日在腫瘤學(xué)頂級(jí)期刊《胸部腫瘤學(xué)》（Journal of Thoracic Oncology）在線發(fā)表，影響因子20.12分。
在論文成果評(píng)審過(guò)程中，《胸部腫瘤學(xué)》雜志的審稿專家對(duì)該研究給予了高度評(píng)價(jià)：“研究者通過(guò)一種簡(jiǎn)明、優(yōu)雅、易于理解且非常有用的方法來(lái)總結(jié)了他們的臨床應(yīng)用策略”、“衷心祝賀作者們的出色工作！”
不必要的淋巴結(jié)清掃增加患者手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)
肺癌作為我國(guó)“第一大”惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率長(zhǎng)期占據(jù)諸多惡性腫瘤前列。外科手術(shù)是肺癌患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段。在既往的肺癌手術(shù)中，為消除潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶或降低肺癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生往往會(huì)對(duì)肺癌患者的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。
“縱隔淋巴結(jié)是肺癌局部轉(zhuǎn)移的最常見(jiàn)部位，系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃是肺癌根治術(shù)的重要組成部分，”陳海泉教授說(shuō)，“然而，系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃只能提高部分有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的生存，對(duì)于沒(méi)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃并不能提高生存，反而會(huì)增加乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響肺癌患者的術(shù)后生存質(zhì)量和康復(fù)水平?！?/p>
此外，淋巴結(jié)本身是人體重要的免疫組織。特別是在當(dāng)今免疫治療的時(shí)代，不斷有基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤引流區(qū)域的淋巴結(jié)對(duì)于機(jī)體抗腫瘤免疫發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。因此，陳海泉教授說(shuō)，不必要的淋巴結(jié)清掃，不僅無(wú)益，反而有害。
“微創(chuàng)手術(shù)3.0”理念提出淋巴結(jié)清掃應(yīng)“因人而異”
2018年，陳海泉教授在國(guó)際上首次提出“微創(chuàng)手術(shù)3.0”理念，創(chuàng)新性地提出整合“切口微創(chuàng)”（微創(chuàng)手術(shù)1.0）、“器官微創(chuàng)”（微創(chuàng)手術(shù)2.0）和“系統(tǒng)微創(chuàng)”（微創(chuàng)手術(shù)3.0）的全面微創(chuàng)手術(shù)治療理念。致力于探索讓肺癌患者在更小創(chuàng)傷的同時(shí)獲得更好的治療效果。
陳海泉教授表示，“微創(chuàng)手術(shù)3.0”理念中的“器官微創(chuàng)”指的就是盡可能地“少切肺”和“保留正常淋巴結(jié)”。
隨著肺癌篩查的普及，當(dāng)前肺癌的疾病譜發(fā)生了很大的改變，越來(lái)越多的早期肺癌被診斷出來(lái)。然而，目前國(guó)內(nèi)外指南仍然推薦對(duì)所有的肺癌患者不加區(qū)別進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或采樣，但這樣的治療策略事實(shí)上對(duì)很大一部分早期肺癌患者來(lái)說(shuō)是“過(guò)度治療”，不提高生存，反而帶來(lái)不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。
如何準(zhǔn)確評(píng)估肺癌患者，盡量少清掃或不清掃淋巴結(jié)，進(jìn)而減少手術(shù)創(chuàng)傷是臨床急需解決的重要問(wèn)題。然而，通過(guò)術(shù)前影像學(xué)手段，包括胸部CT甚至PET/CT都無(wú)法精確地診斷縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。
在過(guò)去的十余年里，陳海泉教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)系列回顧性研究，致力于尋找縱隔淋巴結(jié)陰性狀態(tài)的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)，系列研究先后發(fā)表在《胸心血管外科雜志》（Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery）、《胸外科年鑒》（Annals of Thoracic Surgery）等胸外科權(quán)威期刊?；诩韧盗醒芯砍晒惡Ｈ淌趫F(tuán)隊(duì)總結(jié)出6條淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，并根據(jù)不同情況提出相應(yīng)的選擇性淋巴結(jié)清掃策略：
1.影像表現(xiàn)為實(shí)性成分比例（CTR）≤0.5的磨玻璃成分為主型肺癌沒(méi)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)需行縱隔淋巴結(jié)清掃；
2.術(shù)中冰凍診斷為原位腺癌/微浸潤(rùn)腺癌/貼壁亞型肺腺癌的患者沒(méi)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)需行縱隔淋巴結(jié)清掃；
3.腫瘤位于肺上葉尖段的患者無(wú)需行下縱隔淋巴結(jié)清掃；
4.腫瘤位于肺上葉，且肺門淋巴結(jié)陰性，無(wú)臟層胸膜侵犯，無(wú)需行下縱隔淋巴結(jié)清掃；
5.腫瘤位于左下肺背段，且肺門淋巴結(jié)陰性，無(wú)需行4L組淋巴結(jié)清掃；
6.腫瘤位于左下肺基底段，且肺門淋巴結(jié)陰性，無(wú)需行上縱隔淋巴結(jié)清掃。
判斷淋巴結(jié)陰性準(zhǔn)確率達(dá)100%
國(guó)際首個(gè)肺癌選擇性淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)出爐
然而，肺癌淋巴結(jié)清掃與否的策略選擇，是手術(shù)當(dāng)中完成的，所有的預(yù)測(cè)指標(biāo)必須都是術(shù)前或術(shù)中診斷。其中貼壁亞型肺腺癌、肺門淋巴結(jié)陰性狀態(tài)以及臟層胸膜侵犯與否必須通過(guò)術(shù)中冰凍病理診斷。
因此，回顧性研究無(wú)法解決這個(gè)問(wèn)題。必須開(kāi)展前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)，才能將這一選擇性淋巴結(jié)清掃策略更為有效的應(yīng)用于臨床實(shí)踐當(dāng)中。
為驗(yàn)證“微創(chuàng)3.0”理念中總結(jié)出的6條標(biāo)準(zhǔn)，從2019年開(kāi)始，陳海泉教授牽頭聯(lián)合國(guó)內(nèi)多家中心開(kāi)展了一項(xiàng)“評(píng)估基于腫瘤部位、磨玻璃成分及術(shù)中冰凍病理的選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃方案對(duì)周圍型臨床T1N0M0期浸潤(rùn)性非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷準(zhǔn)確性的多中心前瞻性探索性臨床研究”（NCT03216551）。
該研究最終入組720例患者，上述6條判斷淋巴結(jié)陰性狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)到100%的準(zhǔn)確率。此外，陳海泉教授團(tuán)隊(duì)還根據(jù)術(shù)前影像特征結(jié)合術(shù)中病理診斷，提出了一個(gè)具備可操作性的選擇性淋巴結(jié)清掃策略。
“該研究是國(guó)內(nèi)外迄今為止發(fā)表的第一篇肺癌選擇性淋巴結(jié)清掃前瞻性臨床試驗(yàn)，為肺癌患者接受選擇性淋巴結(jié)清掃提供了重要證據(jù)支持，”陳海泉教授表示。“這意味‘微創(chuàng)3.0’治療理念取得了又一項(xiàng)臨床實(shí)踐進(jìn)步！”
國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院的胸外科同道參與完成了這一研究，是團(tuán)結(jié)和智慧的結(jié)晶。
（張揚(yáng)、王廣兆）